אחת הטענות שחוזרות שוב ושוב בפני ועדות רפואיות בביטוח הלאומי היא הטענה ל“גורמי סיכון”. מבוטח מגיש תביעה להכרה בפגיעה בעבודה. הביטוח הלאומי מכיר בפגיעה. הוועדה הרפואית קובעת שקיימת נכות — אבל אז מגיע השלב שבו הוועדה אומרת: נכון, יש נכות, אבל לא כולה קשורה לעבודה. חלק ממנה נובע מגורמי סיכון אישיים, מבנה גוף, גיל, עודף משקל, נטייה מולדת, מצב ניווני או רקע רפואי אחר.
השאלה החשובה היא: האם עצם קיומו של גורם סיכון מאפשר לוועדה להפחית אחוזי נכות?
התשובה היא: לא באופן אוטומטי.
ההבדל בין גורם סיכון לבין נכות
חשוב להבין: גורם סיכון אינו בהכרח נכות.
אדם יכול להיות בעל גורמי סיכון רפואיים רבים — למשל עודף משקל, סוכרת, נטייה משפחתית, מבנה אנטומי מסוים, גיל, שינויים ניווניים או רקע רפואי קודם — ועדיין לא לסבול מנכות תפקודית או רפואית לפני הפגיעה בעבודה. לכן, עצם העובדה שקיים גורם סיכון אינה מספיקה כדי להפחית נכות.
הוועדה הרפואית צריכה לבדוק שאלה הרבה יותר מדויקת: האם אותו גורם סיכון באמת התממש בפועל וגרם לנכות? והאם הוא היה גורם לאותה נכות גם בלי תנאי העבודה?
פסק הדין בעניין דליות ברגליים
בפסק דין של בית הדין הארצי לעבודה נדון מקרה שבו דליות ברגליים הוכרו כפגיעה בעבודה. הוועדה הרפואית קבעה למבוטח נכות בשיעור 20%, אך הפחיתה ממנה 50% בשל “גורמי סיכון”, ובפרט בשל טענה להפרעה מובנית בדופן הוורידים. כלומר, הוועדה קבעה שלעבודה הייתה השפעה, אך רק חלקית.
בית הדין הארצי הבהיר כי לא די בכך שהוועדה מצביעה על גורם סיכון. עליה להסביר האם גורם הסיכון התממש בפועל לכדי נכות, האם הוא היה גורם לנכות גם ללא תנאי העבודה, ומה חלקה היחסי של העבודה לעומת הגורמים האחרים. מאחר שהוועדה לא נימקה זאת בצורה מספקת, העניין הוחזר אליה לבחינה נוספת.
למה זה חשוב גם בתיקים אחרים?
העיקרון הזה אינו רלוונטי רק לדליות. הוא יכול לעלות במגוון רחב של תביעות לנכות מעבודה. לדוגמה:
בתסמונת התעלה הקרפלית, הוועדה עשויה להעלות גורמי סיכון כמו עודף משקל, סוכרת, גיל או תת־פעילות של בלוטת התריס. בפגיעות גב, כתפיים וברכיים, הוועדה עשויה לדבר על שינויים ניווניים, מבנה גוף, גיל או עבר רפואי. בירידה בשמיעה, ייתכן שתעלה טענה לגיל או לחשיפה לרעש שאינה קשורה לעבודה. בכל המקרים האלה, עצם קיומו של גורם סיכון אינו סוף הסיפור.
השאלה המשפטית־רפואית היא האם אותו גורם סיכון הפך בפועל לנכות, והאם ניתן לקבוע, על בסיס נתונים מוכחים, שחלק מהנכות אינו קשור לעבודה.
הוועדה חייבת לנמק
הוועדה הרפואית אינה יכולה להסתפק באמירה כללית כמו “יש גורמי סיכון” או “מדובר במצב ניווני”. כדי להפחית נכות, נדרש הסבר ברור:
מהו שיעור הנכות הכוללת?
מהם גורמי הסיכון הרלוונטיים?
האם הם באמת התקיימו אצל המבוטח הספציפי?
האם הם התממשו לכדי נכות?
האם הנכות הייתה נוצרת גם ללא תנאי העבודה?
ומה החלק היחסי שיש לייחס לעבודה?
ההנמקה צריכה להיות ברורה לא רק לרופא, אלא גם לבית הדין, כדי שניתן יהיה לבחון אם החלטת הוועדה עומדת בדרישות הדין.
גורם סיכון תאורטי לא מספיק
יש הבדל משמעותי בין גורם סיכון תאורטי לבין גורם סיכון שהתממש בפועל. לדוגמה, העובדה שאדם סובל מעודף משקל אינה אומרת שכל פגיעה אורתופדית אצלו נובעת מהמשקל. העובדה שקיימים שינויים ניווניים אינה אומרת שכל כאב או מגבלה נובעים מהם. והעובדה שקיימת נטייה רפואית אינה מאפשרת להתעלם מחשיפה ממושכת לעבודה פיזית, תנועות חוזרות, עמידה ממושכת או עומסים תעסוקתיים.
הוועדה צריכה לבדוק את האדם הספציפי, את תנאי העבודה הספציפיים, את התיעוד הרפואי ואת ציר הזמן.
מה כדאי לעשות אם הוועדה הפחיתה נכות בגלל גורמי סיכון?
כאשר ועדה רפואית מפחיתה נכות בשל גורמי סיכון, חשוב לבדוק היטב את ההחלטה.
יש לבחון האם הוועדה נימקה את ההפחתה, האם הצביעה על מסמכים רפואיים מתאימים, האם הסבירה כיצד גורם הסיכון התממש בפועל, והאם קבעה בצורה ברורה מהו החלק היחסי שאינו קשור לעבודה.
במקרים שבהם ההחלטה כללית, לא מנומקת או מתבססת על השערות — ייתכן שקיימת עילה לערעור.
לסיכום
גורמי סיכון הם לא מילת קסם. הביטוח הלאומי והוועדות הרפואיות אינם רשאים להפחית נכות רק משום שקיים רקע רפואי, גיל, משקל, נטייה גנטית או מצב ניווני. כדי להפחית נכות, צריך להראות שהגורם הזה התממש בפועל לכדי נכות, שהוא היה משפיע גם בלי תנאי העבודה, ושיש לכך בסיס רפואי ברור ומנומק.
במילים פשוטות:
לא כל גורם סיכון מוחק פגיעה בעבודה. ולא כל רקע רפואי מצדיק הפחתת אחוזי נכות.
