תרופות המכונות בציבור "מדללי דם" ניתנות למיליוני מטופלים במטרה למנוע היווצרות של קרישי דם, אירועים מוחיים, תסחיפים וסיבוכים מסכני חיים. בין התרופות המוכרות ניתן למצוא קלקסן (Clexane), קומדין (Coumadin), פלביקס (Plavix), הפרין ואספירין, אם כי מבחינה רפואית לא כולן פועלות באותו מנגנון וחלקן הן נוגדי קרישה בעוד אחרות הן נוגדות טסיות.
לתרופות האלה תפקיד רפואי חשוב ולעיתים מציל חיים. אולם לצד התועלת קיימת גם תופעת לוואי מוכרת ומשמעותית: הגברת הסיכון לדימום.
כאשר מטופל מקבל קלקסן או טיפול אחר המשפיע על קרישת הדם ובהמשך סובל מדימום פנימי, דימום מוחי או נזק נוירולוגי קשה, עולה באופן טבעי השאלה: האם מדובר בסיבוך רפואי מוכר, או שקיימת אפשרות של רשלנות רפואית?
התשובה מורכבת יותר מעצם העובדה שהתרחש דימום. דימום בעקבות מדללי דם אינו מוכיח כשלעצמו רשלנות רפואית ברפואה, טיפול נכון אינו מבטיח שלא יתרחש סיבוך.
לעיתים דווקא הימנעות מטיפול בנוגדי קרישה עלולה להיות מסוכנת יותר מהטיפול עצמו. מטופל שנמצא בסיכון להיווצרות קריש עלול לסבול משבץ מוחי, תסחיף, חסימת כלי דם או אירוע אחר שעלול לגרום לנכות קשה ואף לסכן את חייו.
לכן, העובדה שמטופל קיבל מדלל דם ולאחר מכן דימם אינה מובילה אוטומטית למסקנה שהייתה רשלנות רפואית.
בתי המשפט בוחנים את התנהלות הרופאים על פי המידע שהיה בפניהם בזמן אמת, ובהתאם לסטנדרט של הרופא הסביר. בית המשפט העליון חזר על כך שרשלנות רפואית אינה נבחנת ב"חוכמה שלאחר מעשה", אלא לפי הידע והנסיבות שהתקיימו כאשר התקבלה ההחלטה הרפואית.
השאלה המרכזית אינה רק "האם נגרם דימום?", אלא: האם הסיכון לדימום נוהל באופן סביר? לא רק האם היה צריך לתת קלקסן — אלא איזה טיפול, באיזה מינון ולכמה זמן
אחת הטעויות בבחינת תיקים של רשלנות רפואית הקשורים למדללי דם היא להתמקד רק בעצם מתן התרופה. בפועל, בדיקה רפואית־משפטית רצינית צריכה לבחון הרבה יותר מכך.
ייתכן שהייתה הצדקה מלאה להתחיל טיפול בקלקסן או בנוגד קרישה אחר, אך עדיין יש לבדוק האם המינון התאים למטופל, האם היה צורך בשילוב של מספר תרופות המשפיעות על הקרישה, לכמה זמן היה אמור להימשך הטיפול, האם היה צורך להפחית או להפסיק אותו בשלב מסוים ומה היה המעקב שנקבע.
פסק הדין בעניין ע"א 1884/93 דינבר נ' עיזבון יערי הוא אחד מפסקי הדין החשובים בהקשר הזה. באותו מקרה היה צורך רפואי אמיתי במניעת קרישי דם. אלא שבית המשפט קבע שהצורך בנוגדי קרישה אינו פוטר את הצוות הרפואי מהחובה להתמודד במקביל עם הסיכון לדימום.
בית המשפט הדגיש כי במצב שבו מצד אחד קיימת סכנת היווצרות קרישים ומצד אחר קיימת סכנת דימום, סוג התרופות, עיתוי מתן הטיפול והמינון הם בעלי חשיבות קריטית ודורשים זהירות מיוחדת.
באותו מקרה ניתן טיפול מאסיבי בנוגדי קרישה מבלי שננקטו אמצעים מספקים מול הסיכון לדימום, ללא היוועצות מתאימה וללא ביצוע בדיקות ומעקב מספקים לאחר תחילת הטיפול. בית המשפט קבע כי בנסיבות המקרה נחצה הגבול שבין טעות בשיקול דעת לבין רשלנות רפואית.
המשמעות היא שגם כאשר קיימת הצדקה רפואית למתן מדללי דם, עדיין יש לבחון כיצד נוהל הטיפול.
מהם גורמי הסיכון לדימום שצריך להביא בחשבון?
לא כל מטופל נמצא באותה רמת סיכון. בעת החלטה על טיפול בנוגדי קרישה או בשילוב של מספר תרופות המשפיעות על מערכת הקרישה, מצבו הכולל של המטופל עשוי להיות משמעותי. למשל, יתר לחץ דם, תפקוד כלייתי לקוי, מחלות רקע, גיל, אירועי דימום קודמים וטיפול במקביל בתרופות נוספות עשויים להיות חלק מתמונת הסיכון שעל הרופא לשקול.
אבל חשוב להיזהר מהכללה. עצם קיומו של גורם סיכון אינו אומר שאסור לתת את התרופה.
בעניין מטריקין נ' הדסה, למשל, נגרם למטופל דימום מוחי קשה לאחר טיפול שנועד להתמודד עם אירוע לבבי מסכן חיים. אחת מטענות התביעה הייתה שריבוי התרופות המשפיעות על מערכת הקרישה ויתר לחץ הדם הגדילו את הסיכון לדימום.
בית המשפט דחה את טענת הרשלנות וקבע כי בנסיבות אותו מקרה, כאשר עמד בפני הרופאים אירוע מסכן חיים שדרש טיפול מיידי, היה מקום לבצע מאזן של סיכון מול תועלת. הסיכון לדימום היה מוכר, אולם מולו עמדה סכנה משמעותית אחרת שחייבה טיפול.
גם הטענה כי עצם השילוב של מספר תרופות שהשפיעו על הקרישה מוכיח התרשלות לא התקבלה. בית המשפט בחן את התמונה הרפואית הכוללת ואת הידע שהיה קיים בזמן אמת.
וזה הבדל חשוב מאוד: גורם סיכון מחייב שיקול דעת. הוא אינו בהכרח אוסר את הטיפול.
מתי מינון של קלקסן עלול לעורר שאלה של רשלנות רפואית?
אי אפשר לקבוע שמינון מסוים של קלקסן הוא "גבוה מדי" בלי לדעת מדוע התרופה ניתנה ולמי. יש הבדל בין טיפול שנועד למנוע קריש לבין טיפול במצב שבו כבר קיים אירוע טרומבוטי משמעותי. גם משקל המטופל, תפקוד הכליות, האינדיקציה הרפואית ותרופות נוספות שניתנות במקביל עשויים להיות רלוונטיים.
לכן בתביעת רשלנות רפואית בעקבות דימום בזמן טיפול בקלקסן לא מספיק להציג את המינון ולומר שהוא היה גבוה. צריך לשאול:
מדוע נבחר דווקא המינון הזה? האם הוא התאים למצבו של המטופל? האם נבחנה האפשרות להפחית את המינון בהמשך? האם נקבע מועד להערכה מחדש? האם התרופה ניתנה במקביל לפלביקס, אספירין או תרופות אחרות שמשפיעות על הקרישה? ואם כן — האם השילוב היה מוצדק?
זו בדיוק הסיבה שחוות דעת רפואית בתחום המתאים היא מרכיב מרכזי בתביעות כאלה.
גם משך הטיפול יכול להיות משמעותי לפעמים השאלה איננה האם היה נכון להתחיל טיפול — אלא האם היה נכון להמשיך אותו באותה צורה. מצבו של מטופל משתנה. טיפול שהיה מוצדק ביום הראשון לאחר אירוע רפואי מסוים אינו בהכרח נשאר זהה שבועות מאוחר יותר.
לכן כאשר בוחנים חשד לרשלנות רפואית במדללי דם, צריך לבדוק האם נקבע מראש משך טיפול, האם נקבעה ביקורת רפואית, האם בוצעה הערכה מחודשת של הסיכון לקריש לעומת הסיכון לדימום והאם היו נתונים חדשים שהצריכו שינוי בטיפול.
גם בפסק הדין בעניין הרשקו נ' מרכז רפואי בני ציון עמד בית המשפט על כך שאין נוסחה אחת שמתאימה לכל מטופל בהחלטות הנוגעות לטיפול בנוגדי קרישה.
שם השאלה הייתה מתי נכון לחדש מדללי דם לאחר אירוע דימום. בית המשפט קבע שמדובר בהחלטה מורכבת, שבה יש לשקול את הסיכון לדימום מול הסיכון להיווצרות קריש, בהתאם לנתוניו של החולה הספציפי. באותו מקרה נמצא שהחלטת הצוות הייתה סבירה והתביעה נדחתה.
הפסיקה הזו חשובה מפני שהיא מראה עד כמה שני מקרים שנראים דומים מבחוץ יכולים להסתיים באופן שונה לחלוטין מבחינה משפטית.
טיפול במדללי דם אינו מסתיים בכתיבת המרשם
נקודה משמעותית נוספת היא המעקב. אם טיפול מסוים ידוע ככזה שעלול לגרום לסיבוך משמעותי, לעיתים לא די בעצם הבחירה הנכונה בתרופה. צריך גם להחליט כיצד לעקוב אחר המטופל ומהם סימני האזהרה שמחייבים שינוי בטיפול.
בפסק דין אחר שעסק באיחור באבחון דימום משמעותי, קבע בית המשפט כי הוראות מעקב שניתנו לאחר ניתוח לא בוצעו כנדרש. בדיקות לא נערכו בתדירות שנקבעה, תלונות משמעותיות לא זכו לבירור מספק והדימום אובחן באיחור. בית המשפט קבע כי מעקב תקין היה עשוי להביא לגילוי מוקדם יותר של הדימום ולשנות את השתלשלות האירועים.
העיקרון רלוונטי גם לטיפול במדללי דם: כאשר קיים סיכון צריך לנהל אותו.
מה בודקים בתביעת רשלנות רפואית בעקבות דימום מוחי או דימום פנימי?
בתיק כזה חשוב בדרך כלל לבחון את כל רצף קבלת ההחלטות ולא רק את האירוע הסופי.
יש לבדוק מה הייתה הסיבה שבגללה ניתן הטיפול, מה היה מצבו של המטופל בזמן קבלת ההחלטה, אילו תרופות קיבל במקביל, מה היה מינון התרופה, כמה זמן היא ניתנה, אילו בדיקות בוצעו, מה היה תפקוד הכליות, מה היו ערכי לחץ הדם, מתי נקבעה ביקורת והאם הופיעו סימנים שהיו צריכים להביא לשינוי בטיפול.
גם לרשומה הרפואית יש חשיבות רבה. בית המשפט העליון עמד על כך שתיעוד רפואי נועד לאפשר טיפול רציף ונכון, לאפשר לצוותים רפואיים לנתח את הנתונים ולהסיק מסקנות, וגם לאפשר בדיעבד להבין מה התרחש ומה היו השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטות. בתיקי רשלנות רפואית מורכבים, לפעמים דווקא מה שלא נכתב חשוב כמעט כמו מה שנכתב.
האם דימום מוחי בעקבות קלקסן הוא בהכרח רשלנות רפואית?
לא.
דימום מוחי הוא סיבוך אפשרי של טיפול המשפיע על מערכת הקרישה, והוא יכול להתרחש גם כאשר הטיפול ניתן באופן תקין. כדי לקבוע אם קיימת עילת תביעה ברשלנות רפואית צריך לבחון האם הייתה הצדקה לטיפול, האם המינון ומשך הטיפול היו מתאימים, האם נלקחו בחשבון גורמי הסיכון של המטופל, האם הטיפול ניתן בשילוב עם תרופות נוספות והאם התקיים מעקב רפואי מתאים.
האם שילוב של קלקסן ופלביקס הוא רשלנות?
לא בהכרח. קלקסן ופלביקס פועלים במנגנונים שונים, ובמצבים רפואיים מסוימים עשויה להיות הצדקה לתת אותם במקביל. השאלה איננה אם שתי התרופות ניתנו יחד, אלא מדוע, לאיזה מטופל, באיזה שלב, לכמה זמן ותחת איזה מעקב. אם לאחר מכן נגרם דימום קשה, אלה חלק מהשאלות שצריך לבדוק במסגרת חוות דעת רפואית.
האם מינון גבוה של מדללי דם יכול להקים עילת תביעה?
בנסיבות מסוימות כן, אך עצם המינון אינו מספיק. יש להראות שהטיפול סטה מהסטנדרט הרפואי הסביר ושקיים קשר סיבתי בין אותה סטייה לבין הנזק שנגרם.
פסק דין דינבר ממחיש כי בנסיבות המתאימות, טיפול מאסיבי בנוגדי קרישה, ללא אמצעים מתאימים להתמודדות עם סיכון הדימום וללא מעקב מספק, עשוי להיחשב רשלני.
סיבוך רפואי או רשלנות רפואית? ההבדל נמצא בפרטים
כאשר מטופל סובל מדימום מוחי או דימום פנימי בזמן טיפול במדללי דם, אין תשובה אוטומטית. לעיתים מדובר בסיבוך קשה אך בלתי נמנע של טיפול שהיה חיוני ונכון.
במקרים אחרים, בחינה מעמיקה של התיק הרפואי יכולה להעלות שאלות בנוגע למינון, שילוב התרופות, משך הטיפול, גורמי הסיכון או המעקב שנעשה לאחר התחלת הטיפול.
"רשלנות רפואית אינה נבחנת רק לפי התרופה שניתנה", מסבירה עו"ד שרון כהן. "צריך להבין את כל תהליך קבלת ההחלטות: מדוע הטיפול נבחר, מה ידעו על המטופל, אילו סיכונים נשקלו, מה היה המינון, לכמה זמן הטיפול נועד ומה נעשה לאחר מכן כדי לוודא שהסיכון נשאר בשליטה."
וזו אולי הנקודה המרכזית:
העובדה שסיכון רפואי מוכר התממש אינה מוכיחה רשלנות. אבל העובדה שהסיכון היה מוכר גם אינה פוטרת את הצוות הרפואי מהחובה לנהל אותו באופן סביר.
